流感咽拭子采集方法和最佳部位

導(dǎo)讀

最近大家都很關(guān)注流感，很想最快/最準(zhǔn)的診斷，那一生病就能查出來嗎?需要等到24小時(shí)后再查嗎?進(jìn)行核酸或者抗原檢測(cè)?哪個(gè)部位標(biāo)本最準(zhǔn)確?生病幾天再查意義就不大了?

今天咱們講講。

簡(jiǎn)單粗暴版

抽血查抗體沒有用，只代表之前感染過流感，不要查啦，同理，腺病毒、呼吸道合胞病毒這些的抗體也沒啥用，不要查。

對(duì)于流感，有癥狀后，如果懷疑是流感，就能進(jìn)行鼻咽拭子、核酸檢查，不用等到 24 小時(shí)候才檢查。

如果不能取鼻咽拭子標(biāo)本，那就取鼻拭子、口咽拭子標(biāo)本，混合在一起后檢查。

核酸檢查的敏感性在 86-100%，很不錯(cuò)了。

但現(xiàn)在很多地方都沒有核酸檢查，只能檢查抗原，還是老的膠體金法，敏感性在 53-54%，陽(yáng)性也能起到診斷作用，陰性不能除外流感。

如果進(jìn)行流感抗原檢測(cè)，也是首選鼻咽拭子，有癥狀后就能檢測(cè)，不用等 24 小時(shí)，沒法取鼻咽拭子，也是混合鼻拭子和口咽拭子檢測(cè)。

既然抗原結(jié)果敏感性這么低，高度懷疑是流感時(shí)，能不查抗原直接治療嗎?可以的，這種做法其實(shí)是正規(guī)的推薦，也就是針對(duì)流感的治療，不需要實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果。

但基于目前流感癥狀和腺病毒、支原體、呼吸道合胞病毒等沒啥癥狀上的差別，這這些目前都高發(fā)，所以進(jìn)行這些抗原或者核酸的檢查，明確診斷對(duì)后續(xù)的治療是有指導(dǎo)意義的，目前我們還是推薦能查就查。

流感時(shí)，用什么方法、發(fā)病幾天檢查最準(zhǔn)?

流感時(shí)，目前建議的檢查是進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)或者抗原檢測(cè)，咱們分別說說。

核酸檢測(cè)是首選，因?yàn)槠涿舾行?特異性比較高。敏感性就是有流感，能檢查出來的能力，特異性是查出來的就是流感，而不是別的感染也報(bào)陽(yáng)性。

核酸檢測(cè)的敏感性在 86-100%，特異性 99%(0.91-1.0)[1，2]，這個(gè)檢測(cè)部位是鼻咽部分泌物，研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽處的病毒載量是口咽處的 54 倍，其中甲流 H1N1 是 23 倍，乙流是 80 倍[3]。

所以部位上，選擇鼻咽部最好，那實(shí)際檢測(cè)中，差別大嗎?咱們繼續(xù)看:

對(duì)明確流感的患者，取鼻咽標(biāo)本進(jìn)行檢查，陽(yáng)性率為 78%，口咽處的陽(yáng)性率為 63%，對(duì)于甲流 H1N1，鼻咽陽(yáng)性率為 71%，口咽部為 50%。

所以就實(shí)際檢驗(yàn)，也是鼻咽部大于口咽部，那對(duì)于使用核酸檢測(cè)的方式進(jìn)行流感診斷時(shí)，建議首選使用鼻咽標(biāo)本。

但也有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于核酸檢測(cè)時(shí)，使用口咽拭子時(shí)，甲流 H1N1 敏感性高，而鼻咽時(shí)，乙流更敏感，而甲流 H3N2 二者沒啥差別[4]。

所以，咱們不能把話說死，綜合以上證據(jù)，能用流感鼻咽拭子的，就用鼻咽拭子，如果鼻腔堵得厲害，根本伸不進(jìn)去鼻咽拭子，那也可以進(jìn)行流感口咽拭子的檢查。

上圖中，第一幅是鼻拭子、第二幅是鼻咽拭子，第三幅是咽拭子。

那什么時(shí)間檢查，陽(yáng)性率最高呢?

其實(shí)有癥狀就開始檢測(cè)陽(yáng)性率就不低，研究發(fā)現(xiàn)，在沒有癥狀前，流感病毒載量就開始上升，在出現(xiàn)癥狀當(dāng)天，會(huì)達(dá)到高峰，之后逐漸下降，具體看下圖:

圖片來自參考文獻(xiàn)[5]

所以，有癥狀就可以檢測(cè)了，不用等到生病的 1 天之后再測(cè)。

哈哈，上面說了這么多，但不是所有地方都能用核酸檢測(cè)的，用抗原檢測(cè)的更多，那咱們說說抗原檢測(cè)。

抗原檢測(cè)也非好幾種方式，熒光法的敏感性為 70%-100%，特異性基本也能到 99%;數(shù)字化免疫分析器效果更好些，但以上這兩種，咱們基本也都不用，用的最多的還是膠體金法。

而膠體金法，其敏感性就比較低了，也就 53%，54% 左右[6]，特異性比較高，能到 99%。所以，這個(gè)檢查目前的定位是，陽(yáng)性可以診斷流感，但陰性不能排除流感。

使用這個(gè)方法檢測(cè)時(shí)，目前認(rèn)為是鼻咽的效果好于口咽的效果，基本上所有的指南中，都是這么推薦的[7]，如果取不了鼻咽拭子，那就取鼻拭子和咽拭子，混合在一起進(jìn)行檢查，這樣陽(yáng)性率會(huì)高些。

關(guān)于流感抗原的檢查時(shí)間，之前也是說在癥狀 24-72 小時(shí)進(jìn)行檢查[8]，但目前都是說，有癥狀過后，越早越好，因?yàn)椴《緯?huì)隨著疾病進(jìn)展，數(shù)量迅速減少[9]，在生病的前 3 天或者前 4 天檢查就行了。

- 參考文獻(xiàn) -

[1].Flor M Munoz.Seasonal influenza in children: Clinical features and diagnosis.uptodate.2023.

[2].Maignan M. Diagnostic accuracy of a rapid RT-PCR assay for point-of-care detection of influenza A/B virus at emergency department admission: A prospective evaluation during the 2017/2018 influenza season. PLoS One. 2019 May 7;14(5):e0216308. doi: 10.1371/journal.pone.0216308.

[3].Hernes SS， Quarsten H， Hamre R， Hagen E， Bjorvatn B， Bakke PS. A comparison of nasopharyngeal and oropharyngeal swabbing for the detection of influenza virus by real-time PCR. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 Mar;32(3):381-5. doi: 10.1007/s10096-012-1753-0. Epub 2012 Oct 3. PMID: 23052986.

[4].Kim C. Comparison of nasopharyngeal and oropharyngeal swabs for the diagnosis of eight respiratory viruses by real-time reverse transcription-PCR assays. PLoS One. 2011;6(6):e21610. doi: 10.1371/journal.pone.0021610. Epub 2011 Jun 30. PMID: 21738731.

[5].Yechezkel， M.， Ndeffo Mbah， M.L. & Yamin， D. Optimizing antiviral treatment for seasonal influenza in the USA: a mathematical modeling analysis. BMC Med 19， 54 (2021).https://doi.org/10.1186/s12916-021-01926-5

[6].Merckx J. Diagnostic Accuracy of Novel and Traditional Rapid Tests for Influenza Infection Compared With Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2017 Sep 19;167(6):394-409. doi: 10.7326/M17-0848. Epub 2017 Sep 5. PMID: 28869986.

[7].Fiore AE， Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 21;60(1):1-24. PMID: 21248682.

[8].CDC.Evaluation of 11 Commercially Available Rapid Influenza Diagnostic Tests — United States， 2011–2012.https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6143a3.htm

[9].Influenza.Red Book?Atlas of Pediatric Infectious Diseases 5th Edition.2023.