同樣測流感，為何有的醫(yī)院陽性率更高？答案在采樣里

作者：龐思麟

單位：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科

前言

流行性感冒俗稱 “流感”，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，其主要通過咳嗽和打噴嚏傳播，冬春季易暴發(fā)。流感病毒分為甲型、乙型和丙型流感病毒，甲型流感病毒具有極強(qiáng)變異性，更易流行；乙型流感僅在特定年份在我國流行，如 2023 年。

今年流感仍以甲型流感為主，呈現(xiàn) “三高一早” 的特征：即 H3N2 亞型占比高 (>95%)、傳播力高 (R?≈1.8)、學(xué)齡兒童感染率高（三高），流行期提前（一早）。由于人群對(duì) H3N2 普遍免疫力較低，預(yù)計(jì)本季流感流行強(qiáng)度可能高于近年平均水平，建議公眾尤其是高危人群盡快接種流感疫苗，做好個(gè)人防護(hù)，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就醫(yī)。

流感最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括抗原和核酸檢測，前者基于免疫學(xué)技術(shù)原理，檢測流感病毒的核心抗原，后者基于逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）技術(shù)，檢測流感病毒 RNA。這兩種檢測的采樣類型均為口咽拭子或鼻咽拭子。流感病毒抗原膠體金檢測為快速檢測手段，操作簡便、出結(jié)果迅速，對(duì)操作人員的要求不高，也無需在特定 PCR 實(shí)驗(yàn)室操作，因此，在我市流感抗原膠體金檢測比核酸檢測應(yīng)用更為廣泛。

筆者注意到，即使使用相同品牌的膠體金檢測試劑，各家醫(yī)院的流感抗原膠體金檢測陽性率也存在較大差異，提示我們，分析前因素（即采樣因素）會(huì)對(duì)結(jié)果造成不小的影響，相關(guān)內(nèi)容總結(jié)如下。

一、拭子材質(zhì)對(duì)檢測結(jié)果有影響

無論是流感抗原還是核酸檢測，恰當(dāng)?shù)氖米舆x擇能大幅降低 “假陰性” 的出現(xiàn)。帶有薄塑料或鋼絲軸的合成植絨頭拭子 / 聚酯海綿頭拭子為首選，不建議使用帶木桿的海藻酸鈣頭拭子或非植絨頭拭子，因?yàn)樗鼈兛赡芎惺鼓承┎《臼セ钚圆⒁种品肿訙y試的物質(zhì)。植絨頭拭子的檢測表現(xiàn)要優(yōu)于非植絨頭拭子。[1]     

二、標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)和保存對(duì)結(jié)果有影響

標(biāo)本采集后，應(yīng)盡快采用病毒采樣液或所用試劑盒提供的提取液處理。如果不能立即處理，要立即置于干燥、消毒并嚴(yán)格密封的塑料管內(nèi)儲(chǔ)藏，2-8℃可儲(chǔ)存8小時(shí)，-70℃可長期保存。規(guī)范流程下，及時(shí)送檢的“濕”拭子表現(xiàn)優(yōu)于干燥保存的拭子。[1]

三、采集部位對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響

1. 鼻/鼻咽拭子

鼻/鼻咽拭子在臨床應(yīng)用上由淺入深大致可分為三種：前鼻孔、中鼻甲拭子、鼻咽拭子。三種拭子取樣位置不同，其中鼻咽拭子靈敏度略高[2]。

鼻咽拭子的采集步驟如下：

• 將患者頭部向后傾斜70 度。

• 輕輕地、緩慢地將帶有軟軸（金屬絲或塑料）的小尖拭子平行于上顎（而不是向上）插入鼻孔，直到遇到阻力或距離等于患者耳朵到鼻孔的距離，表示接觸與鼻咽。

• 輕輕擦拭并滾動(dòng)棉簽。

• 將拭子留在原處幾秒鐘以吸收分泌物。

• 一邊旋轉(zhuǎn)一邊慢慢取出拭子。可以使用同一拭子從兩側(cè)采集樣本，但如果微型尖端已被第一次采集的液體浸透，則無需從兩側(cè)采集樣本。

• 如果鼻中隔偏曲或堵塞導(dǎo)致難以從一個(gè)鼻孔獲取樣本，請(qǐng)使用同一拭子從另一個(gè)鼻孔獲取樣本。

• 將拭子（尖端）先放入提供的運(yùn)輸管中[3]。

2. 口咽拭子

采集樣本常用聚酯海綿頭/合成植絨頭的拭子，將拭子從口腔完全插入咽喉中，以咽喉壁、上顎扁桃的發(fā)紅位置為中心，適度用力摩擦雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，應(yīng)避免觸及舌部，取出拭子。患者進(jìn)行的自采樣和不規(guī)范的采樣方式都會(huì)降低標(biāo)本中的病毒含量，正確的采樣方法能大幅度提升結(jié)果的靈敏度。[4]  

3. 鼻咽拭子和口咽拭子流感檢驗(yàn)結(jié)果比較   

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，拭子類型對(duì)流感病毒抗原或核酸的陽性率有顯著影響。鼻咽拭子的陽性率高于咽拭子。通過查閱文獻(xiàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)——鼻咽拭子抗原檢測陽性率平均高出口咽拭子12.0％，而鼻咽拭子核酸檢測陽性率平均高出口咽拭子7.3％。     

鼻咽拭子被認(rèn)為是診斷檢測包括SARS-CoV-2 在內(nèi)的上呼吸道病毒陽性率最高的標(biāo)本類型，并且使用植絨鼻咽拭子是美國FDA 推薦的金標(biāo)準(zhǔn)。這一準(zhǔn)則在檢測流感病毒時(shí)同樣適用。閱讀我院使用的萬孚和雅培兩個(gè)品牌的流感抗原試劑盒說明書，前者明確指出，鼻腔抽洗液和鼻咽拭子的靈敏度高出口咽拭子，（97.3％vs. 94.1％）；雅培說明書同樣提及采集鼻咽拭子要優(yōu)于采集口咽拭子。

4. 鼻咽拭子檢測流感的優(yōu)勢和劣勢

流感病毒普遍在咽喉和鼻腔位置寄生，咽喉處和鼻腔鼻甲處分泌物較多，病毒濃度高，但患者進(jìn)行吞咽，咳痰，進(jìn)食飲水等活動(dòng)時(shí)會(huì)影響病原體的濃度和含量，相對(duì)而言鼻內(nèi)的分泌物受到的影響更少，得到的結(jié)果也更準(zhǔn)確。

鼻咽拭子采集的劣勢在于其采集舒適度低于口咽拭子，對(duì)于兒科患者和年齡較大的患者不甚友好，甚至有潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，這也是采樣者難以回避的一個(gè)難題。流感樣病例的診斷需平衡檢驗(yàn)靈敏度和采樣舒適度，建議遵循雙拭子>鼻咽拭子>口咽拭子的優(yōu)先級(jí)，最大限度保證診斷靈敏度。

5. 流感核酸檢測陽性率受拭子類型的影響較小

目前檢驗(yàn)界還沒有發(fā)明能使蛋白擴(kuò)增后檢測的技術(shù)，而基于PCR或等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)的核酸檢測則可使病毒核酸獲得指數(shù)級(jí)的擴(kuò)增后得以檢測出靶標(biāo)。數(shù)據(jù)對(duì)比后我們也不難發(fā)現(xiàn)，核酸檢測靈敏度遠(yuǎn)高于抗原檢測，微量的病毒即可現(xiàn)形，因此，核酸檢測受分析前因素的影響較小，靈敏度更高。筆者建議，若只能采集咽拭子，建議優(yōu)先檢測核酸，畢竟其對(duì)病毒含量的依賴性要低于抗原檢測。 

四、病毒寄生部位對(duì)檢測結(jié)果有影響

 鼻 / 鼻咽拭子雖好，可 “也并非萬能”，它也不是萬能的。在《鼻咽拭子與唾液檢測 Delta 和 Omicron SARS-CoV-2 變種的性能》的研究中，以 Delta 或 Omicron SARS-CoV-2 感染為特征的兩波疫情之間沒有觀察到顯著差異 [12]。值得注意的是，Delta 株感染患者以咳嗽為主要癥狀，Omicron 株感染患者以喉嚨痛為主要癥狀，兩者表現(xiàn)皆集中在咽喉處。

在呼吸道合胞病毒、副流感 1-4、甲型和乙型流感、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒（HRV）、偏肺病毒和博卡病毒的 RT-PCR 檢測中，該研究以雙拭子（口 / 鼻咽拭子）檢測陽性為基準(zhǔn)，結(jié)果顯示鼻咽拭子對(duì)存在流鼻涕、鼻竇充血癥狀患者的檢測陽性率，高于存在喉嚨痛、咳嗽咳痰癥狀的患者 [11]。

狡猾的病原體隨著定植繁殖部位的改變，引發(fā)的臨床癥狀也會(huì)隨之改變?？偟膩碚f，鼻咽拭子的表現(xiàn)優(yōu)于口咽拭子；而在臨床上，我們還是要靈活應(yīng)對(duì)，根據(jù)患者的主訴靈活選用標(biāo)本類型，最大程度上消除采樣、取樣帶來的影響；在開展多種病毒聯(lián)檢的應(yīng)用中，每種病毒定植增殖的部位存在差異，如果不能保證雙拭子，我們就要根據(jù)病毒的特性和患者的主訴靈活挑選標(biāo)本類型。     

專家點(diǎn)評(píng)

楊瑞鋒

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科/輸血科主任

流感病毒抗原檢測和核酸是確診流感樣病例的兩大利器，其中抗原檢測更是因操作簡單快捷而更受臨床青睞，但其靈敏度只有核酸的一半[13]，陽性預(yù)測值（PPV）遠(yuǎn)大于陰性預(yù)測值（NPV）——膠體金測出陽性基本就可診斷流感，但膠體金陰性則不能排除流感。

抗原膠體金檢測靈敏度低，所以更依賴于采集者能夠收集到足量的病毒顆粒。相比大家都關(guān)注試劑盒靈敏度，分析前因素更容易被忽略，但實(shí)際上，拭子材料的選取、采樣的部位、采樣力度、標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)和保存，都會(huì)顯著影響診斷。建議定期開展采樣培訓(xùn)，能高效提高呼吸道病原體的檢出率。

相比血液樣本，呼吸道樣本檢驗(yàn)質(zhì)量變異更大，首先受被采集者飲食、配合程度影響，同時(shí)，也受拭子種類和質(zhì)量、樣本運(yùn)輸和保存條件、采樣護(hù)士熟練度等因素影響，不同試劑靈敏度也有很大差異，因此，檢測亟待標(biāo)準(zhǔn)化。美國病理家學(xué)會(huì)（CAP）實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可體系每年對(duì)通過認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量室間質(zhì)評(píng)（EQA），或稱為能力測評(píng)（PT），包含流感抗原檢測這一項(xiàng)目。但PT結(jié)果仍無法反映分析前因素引起的檢驗(yàn)質(zhì)量失控，在人工智能時(shí)代，建議實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理部門加強(qiáng)對(duì)不同實(shí)驗(yàn)室流感陽性率的比較和監(jiān)控，對(duì)于陽性率偏低的實(shí)驗(yàn)室提出操作指導(dǎo)，改進(jìn)流程，提高流感陽性率。           

【參考文獻(xiàn)】

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