專家談，兒童呼吸道感染性疾病診療流程

2023年入冬以來，全國各地呼吸道感染疾病高發(fā)，此輪呼吸道傳染病呈現(xiàn)多種病原體共同流行的態(tài)勢，并常伴隨多重感染。病毒及非典型病原體感染引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀尤為相似，為臨床診療帶來困惑。為進一步提升醫(yī)務(wù)工作者及工作對兒童呼吸道疾病的認識，中國醫(yī)學(xué)論壇報特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院徐保平教授、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉瀚旻教授、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院曹玲教授接受專訪，就兒科常見呼吸道病原體感染及診療分享寶貴經(jīng)驗。本文整理訪談精要如下，以饗讀者。

徐保平 教授

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸科主任、呼吸疾病研究室主任

國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組組長、疑難少見病協(xié)作組組長

中國中藥協(xié)會兒童健康與研究專業(yè)委員會副主任委員、呼吸學(xué)組組長

國家遠程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心兒童哮喘行動計劃委員會副主任委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會兒科專業(yè)委員會常委

第二屆中國研究型醫(yī)院學(xué)會

兒科專業(yè)委員會常委

國家衛(wèi)生健康委員會

第二屆兒童用藥專家委員會委員

中國藥學(xué)會藥物警戒專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會

生物診斷技術(shù)分會常委等

論壇報: 呼吸道感染性疾病是兒童最常見的疾病之一，每年兒童呼吸道感染性疾病均呈現(xiàn)季節(jié)性流行，目前我國冬季流行的主要呼吸道病原體有哪些，它們的傳播途徑和流行特征分別是什么？

徐保平教授：冬季是兒童呼吸道感染性疾病的高發(fā)季節(jié)，其主要的呼吸道病原體包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、偏肺病毒等病毒，以及支原體感染和部分細菌感染。這些病原體的流行趨勢有所不同。

流感病毒在北方地區(qū)主要是冬季流行，而在南方地區(qū)則主要在夏季流行，有些地區(qū)會出現(xiàn)一年兩個流行高峰。支原體感染主要在秋冬季節(jié)流行。了解這些呼吸道感染性疾病的流行特征有助于醫(yī)務(wù)人員和患兒家長更好地認識病原體。呼吸道感染性疾病的主要傳播途徑是飛沫傳播，部分情況下也可通過直接接觸傳播。

了解呼吸道感染性疾病的病原體的流行特征和傳播途徑對于防控這些感染性疾病具有重要意義。

論壇報：流感是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，作為常見的急性呼吸道感染疾病，流感癥狀如何？可否與其他呼吸道病原體的感染進行鑒別？作為本領(lǐng)域的權(quán)威專家，可否請您分享一下兒童流感的規(guī)范診斷流程？

徐保平教授：流感臨床表現(xiàn)主要分為全身癥狀和呼吸道癥狀兩部分。

全身癥狀包括發(fā)熱乏力、頭痛、肌肉酸痛等，而呼吸道癥狀則主要表現(xiàn)為咳嗽、流涕、打噴嚏等。與其他呼吸道病原體感染相比，流感病毒感染后全身癥狀更為明顯，而呼吸道癥狀相對較輕。流感的病程進展較快，感染后很快出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，主要以高熱為主要，這些特點有助于與其他疾病進行鑒別。

流感首先要與普通感冒進行鑒別，普通感冒沒有明顯的季節(jié)性，且病情進展較慢，以呼吸道癥狀為主，而全身癥狀相對較輕；其次需要與新冠病毒感染進行鑒別，新冠病毒感染與流感有許多相似之處，包括全身癥狀如乏力、肌肉酸痛等，常規(guī)實驗室檢查結(jié)果相似，因此在鑒別診斷方面可能存在一定困難，可能需要依靠病原學(xué)檢測來鑒別。對于流感的規(guī)范診斷流程，首先要了解是否有流感樣癥狀，特別是在流感高發(fā)季節(jié)。流感樣癥狀包括體溫≥38.5°的發(fā)熱，以及是否有呼吸道癥狀。對于存在上述表現(xiàn)的孩子，應(yīng)進一步了解流行病學(xué)史，如是否接觸過流感患者等。流感樣癥狀加流感流行病學(xué)史可以臨床診斷流感。確診流感需要進行流感病原學(xué)檢查，如流感核酸檢測或抗原檢測陽性，則可診斷流感。

論壇報：規(guī)范的病原學(xué)檢測有利于對患兒的精準診療、改善預(yù)后等，請問徐教授，目前臨床病原體的檢測手段有哪些？不同應(yīng)用場景應(yīng)選擇什么樣的病原學(xué)檢測方法？

徐保平教授：目前臨床上常用的呼吸道病原檢測方法主要包括培養(yǎng)法、抗體檢測、抗原檢測和核酸檢測。

培養(yǎng)法需要較長的培養(yǎng)時間，且對培養(yǎng)基和條件要求較高，不適用于病毒和支原體的臨床檢測；抗體檢測一般需要進行雙份檢測，在疾病急性期和恢復(fù)期進行，如果恢復(fù)期抗體較急性期4倍及以上增高有意義，通常間隔兩周進行。單份抗體檢測陽性多數(shù)情況下不能做病原學(xué)診斷；抗原檢測和核酸檢測是目前最常用的方法，目前都有快速檢測試劑盒，可在15分鐘到1小時內(nèi)提供結(jié)果，適用于門急診和住院病人，也有一些家庭試劑盒供患者自行檢測；另外，針對重癥患者，還有床邊檢測方法可供使用。在呼吸道感染高發(fā)季節(jié)，可以考慮使用多重核酸檢測方法，多重核酸檢測可同時檢測多種病原體，提高檢測效率。

選擇合適的病原學(xué)檢測方法需考慮到檢測的緊急性、準確性以及適用場景，核酸和抗原檢測在目前臨床應(yīng)用中較為常見。

劉瀚旻 教授

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院院長

國家衛(wèi)生健康委時間生物學(xué)重點實驗室（四川大學(xué)）主任，

兒科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

享受國務(wù)院政府特殊津貼專家

四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人

四川省衛(wèi)生健康首席專家

四川省“天府萬人計劃”天府名醫(yī)

現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會兒科分會常務(wù)委員

中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組副組長及肺血管疾病協(xié)作組組長

中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)分會兒科學(xué)組副組長

中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學(xué)分會

兒科學(xué)專委會副主任委員

中國藥學(xué)會兒童藥物專委會副主任委員

中國醫(yī)院協(xié)會婦產(chǎn)醫(yī)院分會及兒童醫(yī)院分會副主任委員

國家醫(yī)師資格考試臨床醫(yī)學(xué)試題開發(fā)

專家委員會專業(yè)組長

教育部高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)

委員會兒科學(xué)分會委員

四川省優(yōu)生托育協(xié)會會長

四川省醫(yī)學(xué)會副會長及兒科專委會主任委員

四川省醫(yī)師協(xié)會副會長及兒科醫(yī)師分會會長

成都市醫(yī)學(xué)會兒科分會主任委員

《中華兒科雜志》等雜志編委

獲得國家重點研發(fā)計劃、國家自然科學(xué)基金以及四川省、成都市等多項科研課題，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文120余篇，主譯、參編專著15部，培養(yǎng)研究生50余名

論壇報：兒童呼吸道感染可能是病毒、細菌、支原體、衣原體等單一病原體感染，也可能是混合感染，針對本次冬季流行的呼吸道病原體感染，請問劉教授，面對不同的呼吸道感染疾病的流行，臨床醫(yī)生分別應(yīng)采取什么樣的應(yīng)對方法呢？

劉瀚旻教授：對于這種反復(fù)出現(xiàn)的感染性疾病的流行，醫(yī)生首先需要注意鑒別診斷及判斷是否存在急性感染的可能性。因此，我們通常通過實驗室檢查來明確感染的類型，如鼻咽試紙檢測、抗原或者抗體檢測等方法，以快速確定病原體類型。一旦確定病原體，就應(yīng)該采取相應(yīng)的治療措施。

對于流感病毒感染，目前已有一些針對性藥物，如奧司他韋和瑪巴洛沙韋等。對于新冠病毒感染，我們也有一些相對有效的藥物。除此之外，一些病毒感染，如腺病毒感染，雖然沒有特效藥物，但通過中成藥和對癥治療，大多數(shù)患兒往往可以迅速康復(fù)，因為這些病毒感染大多數(shù)都是自限性的，病程約為五至七天。在兒科領(lǐng)域，還有一個特別需要關(guān)注的病毒是呼吸道合胞病毒。目前針對該病毒感染的藥物研究正在進行中。除了病毒外，肺炎支原體也是我們越來越關(guān)注的問題。肺炎支原體感染呈現(xiàn)出相對規(guī)律的季節(jié)性流行，不斷在全球引起不同規(guī)模的流行。2023年，我國兒科確實面臨著肺炎支原體感染的流行。盡管肺炎支原體感染本身是自限性的，但在2023年底出現(xiàn)一些重癥病例，除了可能存在耐藥菌株的感染外，混合感染也是主要原因之一。

因此，對于臨床醫(yī)生而言，當兒童出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等呼吸道感染癥狀時，首先需要通過微生物檢查迅速明確可能的感染類型。一旦確定，就可以采用針對性藥物治療，并針對癥狀進行對癥治療。當相關(guān)檢查無法確定特定病原體，可根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗推斷出可能是病毒或細菌感染，并采用相應(yīng)的治療。在治療過程中，家長的配合也至關(guān)重要，通常情況下，如果治療有效，孩子的癥狀會明顯改善，如果沒有改善，就需要再次就醫(yī)，以尋找新的診斷線索。

論壇報：肺炎支原體作為常見急性呼吸道感染的非典型病原體，感染癥狀為何？與其他呼吸道病原體感染的鑒別點為何?作為本領(lǐng)域的權(quán)威專家，可否請您分享一下兒童支原體肺炎的規(guī)范診療流程？

劉瀚旻教授：肺炎支原體是人類面臨的最小病原微生物之一，其肺炎感染表現(xiàn)與其他肺炎相似，包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)臨床癥狀。臨床上難以單獨憑借癥狀判斷肺炎支原體感染，但在支原體肺炎的流行季節(jié)，可首先考慮此感染。通過實驗室檢查，如鼻炎試紙、血液檢查等，可以相對明確是否為肺炎支原體感染。在住院等情況下，可以通過纖維支氣管鏡等檢查獲取相應(yīng)標本進行確診。此外，近年來，推薦檢測肺炎支原體基因是否存在耐藥基因，以指導(dǎo)臨床用藥。

因此在診斷肺炎支原體肺炎時，一方面需要注意鑒別診斷，因其臨床表現(xiàn)與其他肺炎相似，另一方面需要依賴病原學(xué)方法的診斷。

論壇報：近期，兒童各種呼吸道病原體混合感染逐漸增多，面對這種形勢，目前的檢測方式需有哪些針對性策略？

劉瀚旻教授：在醫(yī)學(xué)角度上，我們往往會遵循一元論的思路，即疾病通常由單一原因引起。然而，在實際臨床中，每個患兒都是獨立的個體，盡管癥狀相似，但引起癥狀的原因可能各不相同。以肺炎支原體為例，盡管其感染一般是自限性的，但近期發(fā)現(xiàn)其重癥病例增多，與往年經(jīng)驗不符，這引發(fā)了我們對混合感染的關(guān)注。

根據(jù)我們牽頭的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過對重癥肺炎支原體患兒進行纖維支氣管鏡檢查獲取肺泡灌洗液標本分析，發(fā)現(xiàn)大約50%的患兒為混合感染，其中包括肺炎支原體感染與病毒感染（如鼻病毒、流感病毒等）的混合感染。因此，面對混合感染，我們需要了解每種病原體的感染情況，并進行分析，以判斷是否可能是兩種病原體混合感染導(dǎo)致的癥狀。這對于兒科醫(yī)生來說是個挑戰(zhàn)，因為每個患兒的個體差異都需要個性化的診斷和治療策略。

總的來說，對于兒童混合感染的呼吸道病原體，我們需要不斷學(xué)習(xí)和認識，以更好地指導(dǎo)臨床實踐，提供更為有效的診斷和治療。2023年底的肺炎支原體感染流行事件，為我們提供了新的認識和挑戰(zhàn)，我們需要不斷探索并適應(yīng)變化。

曹玲 教授

醫(yī)學(xué)碩士、主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任

中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組副組長及學(xué)術(shù)委員會委員

全國兒科呼吸治療協(xié)作組組長

中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童呼吸專委會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會睡眠專委會兒科學(xué)組委員

中國實用兒科雜志編委

作為項目負責人主持國家項目5項，省、市級科研項目8項，以第一作者或通訊作者身份發(fā)表論文80余篇

主攻兒科呼吸系統(tǒng)疾病，包括兒童哮喘、呼吸道感染、呼吸睡眠障礙、兒科慢性及疑難呼吸系統(tǒng)疾病及呼吸治療等

論壇報：早期準確的呼吸道病原學(xué)檢測非常重要，當兒童出現(xiàn)呼吸道癥候群癥狀后，進行病原學(xué)檢測有何意義？

曹玲教授：兒童出現(xiàn)呼吸道癥狀后進行早期準確的病原學(xué)檢測非常重要。呼吸道感染是兒童最常見的疾病之一，早期明確病毒種類對患兒治療和預(yù)后至關(guān)重要。

常見的病毒包括呼吸道合胞病毒、副流感病毒、偏肺病毒、流感病毒和腺病毒等。目前，針對不同病毒感染可選用不同的治療方法，流感病毒等呼吸道感染疾病已有明確藥物可治療；呼吸道合胞病毒引起的下呼吸道炎癥可采用霧化吸入干擾素等治療方法；對于腺病毒感染，盡早進行清熱解毒類的中藥治療可明顯緩解，但一旦感染嚴重并涉及下呼吸道，可能需要住院治療；支原體感染早期感染可給予藥物治療，可明顯抑制其進展。因此及早確定感染類型可以有針對性地選擇治療方法，提高疾病治愈率，降低疾病治療時間。

在細菌感染方面，盡管門診無法進行細致的檢測，但通過血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)以及 C-反應(yīng)蛋白水平的升高，可以初步判斷是否為細菌感染，從而及時給予抗生素治療，有助于病情良好的控制。

綜上所述，病原學(xué)檢測對于呼吸道感染的診斷和治療至關(guān)重要。早期準確的檢測有助于選擇合適的治療方法，提高治療效果，對患兒的康復(fù)和健康意義重大。

論壇報：人類偏肺病毒作為常見的呼吸道病原體，其感染癥狀為何？與其他呼吸道病原體感染的鑒別點為何？作為本領(lǐng)域的權(quán)威專家，可否請您分享一下人類偏肺病毒感染后的規(guī)范診療流程？

曹玲教授：人類偏肺病毒是呼吸道感染常見的病原體之一。人類偏肺病毒感染的癥狀與其他呼吸道病原體感染相似，包括發(fā)熱、咳嗽，有時候可能會出現(xiàn)喘息，個別患者可能會發(fā)展為支氣管炎或肺炎等下呼吸道感染。然而，單憑臨床癥狀很難確定為偏肺病毒感染，因為其臨床特點并不突出。這就凸顯了進行病原學(xué)檢測的重要性。

目前，尚無治療人類偏肺病毒感染的特效藥物，因此，人類偏肺病毒感染的治療主要是對癥處理。我們通常會采用清熱解毒的中藥，同時針對癥狀進行對癥治療，比如使用退熱藥物、平喘藥物以及祛痰藥物等。一般來說，偏肺病毒感染的病情相對較輕，預(yù)后良好。但對于某些特殊人群，如免疫受損者或有基礎(chǔ)疾病的患者，可能需要更密切的關(guān)注。

論壇報：在精準診療時代，完善的呼吸道病原學(xué)檢測對于患兒的診療及預(yù)后有哪些幫助？

曹玲教授：完善的呼吸道病原學(xué)檢測對患兒的診療及預(yù)后有諸多幫助。首先，通過明確病原，醫(yī)生可以針對性地選擇相應(yīng)的診療方法，使疾病的治療更加精準有效。

其次，完善的病原學(xué)檢測可以明顯減少抗生素濫用的現(xiàn)象。在某些情況下，患兒出現(xiàn)高燒可能會被過度使用抗生素。然而，如果有明確的病原學(xué)診斷，比如確認患兒為病毒感染，就不需要使用抗生素。這對于防止抗生素濫用，延緩抗生素耐藥性的產(chǎn)生非常重要。

此外，通過精準的治療，可以加速患者的痊愈過程。舉例來說，如患兒確診為支原體感染，選擇正確的藥物治療會更有效果。相反，如果誤選了不適用于支原體感染的抗生素，可能會延長治療時間，降低治療效果。

因此，對于臨床醫(yī)生而言，精準的病原學(xué)檢測對于診斷和治療的指導(dǎo)具有重要意義。它不僅可以實現(xiàn)對癥治療，減輕抗生素濫用，還可以加速患者的痊愈過程，對于提高治療效果和預(yù)后都具有積極影響。