呼吸道超多重檢測一些常見問題

大家好，我是一直努力的大浩。

1.前言：

近期大浩觀察到多家呼吸道分子檢測企業(yè)都不約而同的推出了20-40重的呼吸道超多重檢測panel。正巧最近也和一位初創(chuàng)企業(yè)的同行在討論呼吸道超多重存在意義和現(xiàn)狀。并且大浩也對其存在許多疑惑，本篇就分享出來希望能和大家進(jìn)一步討論。

2.問題與反思：深感疑惑的呼吸道超多重檢測。

在具體闡述大浩的觀點(diǎn)之前需要明確幾個(gè)事實(shí)。

(1)事實(shí)一：呼吸道超多重的應(yīng)用場景。其可分為終端（醫(yī)院端及院內(nèi)LDT、ICL的樣本外送或居家送檢業(yè)務(wù)）、疾控、海關(guān)及其他。

(2)事實(shí)二：如果呼吸道超多重想要在醫(yī)院端被廣泛使用，準(zhǔn)入獲證是必不可少的一環(huán)。如果有聚焦過注冊領(lǐng)域的同行就會了解到，2023有多款呼吸道多聯(lián)檢（包括11重、15重）產(chǎn)品或是主動終止注冊或是不予注冊?？上攵?0-40重的呼吸道超多重產(chǎn)品獲證更是難上加難。但多方打聽也證實(shí)其中多家企業(yè)做其呼吸道超多重產(chǎn)品本身并沒有報(bào)證計(jì)劃。

(3)事實(shí)三：指標(biāo)疊加的邊際效應(yīng)。

來自CHINET官網(wǎng)的數(shù)據(jù)，從整體角度講，指標(biāo)中前十個(gè)細(xì)菌可以占細(xì)菌病原譜的74.5%，再加上十個(gè)細(xì)菌其覆蓋率到達(dá)了89.4%。所以說panel中多檢測了十個(gè)細(xì)菌占比也才上升了約15%，邊際效應(yīng)明顯，而即使panel中包含20重細(xì)菌的檢測，其檢出率也不會和tNGS一樣能做到99%左右。

具體到呼吸道標(biāo)本也一樣，只是其細(xì)菌病原譜的組成相較于整體有所變化。而呼吸道細(xì)菌病原譜更加集中，前十名占比達(dá)到了88.4%，將排名前二十的細(xì)菌算入正好占比為95.5%。邊際效益依然存在，即前十名細(xì)菌占病原譜88.4%，即使將前二十細(xì)菌都納入panel，相較于前者也只增加7%左右。

病毒方面也是相似的情況。前八種病毒基本上將急性呼吸道感染的病毒性病原譜都基本納入。兒童CAP，包括上感等疾病這8種的病毒外加新冠病毒，也能達(dá)成相當(dāng)高的病毒病原譜覆蓋率。

大浩目前觀察到的20-40重的呼吸道超多重大致有三類panel。

第一類：以指標(biāo)數(shù)量20+為主，并以CAP、上感、急感等疾病為主要目標(biāo)的panel，其包括的是常見的病毒例如，甲型（N1/H3）、乙型流感病毒(Y/V)、呼吸道合胞(A&B)、鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒（多種分型）、博卡、副流感病毒（1.2.3）、偏肺病毒等，但是和常見的小多聯(lián)檢不一樣的地方在于上述超多重的panel是會做病毒分型。

而CAP常見的細(xì)菌，例如流血嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體等。因此第一類panel是由上述病毒為主，額外加幾個(gè)常見的CAP細(xì)菌組成。

第二類：以指標(biāo)數(shù)量40+為主，除了上述常見的病毒及其分型外，更多的指標(biāo)會關(guān)注成人CAP患者常見的細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌，此外還會包括諸如百日咳桿菌、耶氏肺孢子菌、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體等一些非典型/發(fā)病率較低，且在一些特殊人群（如3-16周嬰兒、基礎(chǔ)病老年人、免疫力低下人群）才會發(fā)病的細(xì)菌類指標(biāo)。但此panel中涉及耐藥基因指標(biāo)較少，如僅覆蓋如肺炎支原體耐藥等。

第三類：指標(biāo)數(shù)量20+，涉及的是主要下呼吸道（CAP、HAP/VAP）感染常見的細(xì)菌+少量真菌還包括耐藥基因。如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌等。除此之外還包括panel中的細(xì)菌和與之對應(yīng)的如KPC、OAX-48/23、NDM、IMP、VIM、mecA等耐藥基因。另外panel還會包括黑曲霉、煙曲霉、念珠菌、新型隱球菌、耶氏肺孢子菌等真菌。

綜上所述，疑問頓顯。

疑問一：什么樣的患者需要用呼吸道超多重聯(lián)檢產(chǎn)品？

大浩認(rèn)為，目前3類患者適用于此類產(chǎn)品。

首先是：經(jīng)驗(yàn)性治療無效的患者（門診、住院等患者），即常見的廣譜性抗生素?zé)o法覆蓋治療或者有耐藥可能的細(xì)菌，或者是對病毒類藥物有耐藥性的病毒，亦或是判斷錯(cuò)病原體種類導(dǎo)致病毒感染用抗生素這類情況。

因此上述3種情況導(dǎo)致門診患者經(jīng)驗(yàn)性治療無效，需要超多重核酸檢測排查一部分常見的耐藥基因、經(jīng)驗(yàn)性指標(biāo)無法覆蓋，或者發(fā)病率較低的指標(biāo)。

其次為：使用過核酸的小/多聯(lián)檢，檢測結(jié)果為陰性，但確有明顯臨床癥狀、影像學(xué)及其他指標(biāo)也都提示呼吸道感染，是需要繼續(xù)檢測更多病原體的患者（門診、住院等患者）。

最后是：這條可能也是各家企業(yè)推出20-40重最重要的原因，患者急需一次性的查清病原體（急診、ICU、重癥患者）。

除此之外的適用場景及對象還希望大家補(bǔ)充！

疑問二：與tNGS如何競爭？與tNGS的競爭要從兩方面來講。

方面一：臨床價(jià)值

從剛才的panel病原體分布和覆蓋率能看出來即使是40+的超多重做不到tNGS這種覆蓋率，而常見的tNGS也分為兩種。

第一種是指標(biāo)200個(gè)左右，超多重?cái)U(kuò)增子的小panel的tNGS。這種其還會針對不同的疾病癥候群調(diào)整panel內(nèi)的指標(biāo)，如區(qū)分上/下呼吸道、血流、生殖道、神經(jīng)感染等多個(gè)panel。

第二種為超多重捕獲探針，其指標(biāo)能做到2000+大panel的tNGS。同時(shí)兩種tNGS都包含，細(xì)菌、病毒、真菌、非典型病原體、耐藥基因和毒力檢測。tNGS更大更全的panel尤其幾乎囊括所有種類的病原體和匹配的耐藥/毒力基因（超多重的panel還是有側(cè)重致使有些指標(biāo)無法覆蓋），導(dǎo)致其二者臨床價(jià)值的對比結(jié)果高下立判。

方面二：檢測價(jià)格及時(shí)效性

若tNGS和呼吸道超多重都是無證產(chǎn)品適用場景為LDT或外送，呼吸道超多重檢測定價(jià)能做到什么程度就很重要，假設(shè)20-40重如果做到200-300左右的終端價(jià)格和非常低的出廠價(jià)格，無論LDT如何起碼外送的價(jià)格吸引力是足夠的。但如果其價(jià)格和tNGS趨同那么患者和臨床的選擇就不是唯一。

檢測時(shí)效性則是呼吸道超多重更優(yōu)，其院內(nèi)檢測在3-6小時(shí)左右就能匯報(bào)結(jié)果，外送24小時(shí)以內(nèi)匯報(bào)結(jié)果速度尚可。而院內(nèi)tNGS的檢測時(shí)間為最快8-12小時(shí)匯報(bào)結(jié)果，外送可能需要等待1-2天。各家測序企業(yè)推出了基于中低通量的測序儀及芯片，能在一定程度上解決湊樣本上機(jī)和檢測速度的問題，但tNGS的時(shí)效性還是差了一些。超多重更加靈活的使用方式、檢測時(shí)間，價(jià)格及panel的側(cè)重是其優(yōu)勢所在。

疑問三：呼吸道超多重在國內(nèi)LDT應(yīng)用前景如何？

因?yàn)橥泻痛蠛屏牡臅r(shí)候就說要做院內(nèi)LDT,那讓我們觀察一下LDT的名單。

北京6家：北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院。

上海4家：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)學(xué)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院。

廣東1家：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

浙江1家：浙江省腫瘤醫(yī)院。

首先上述LDT醫(yī)院不缺營收，反而還有很多項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)等待LDT實(shí)施。

其次LDT終其目的還是滿足臨床急需并以保護(hù)患者權(quán)益為核心。且LDT的核心的實(shí)施主體是醫(yī)院，醫(yī)院有權(quán)利選擇定制panel，因此做LDT的第一件事就是聽取臨床及醫(yī)院的需求。

最后呼吸道超多重能在LDT應(yīng)用嗎？大浩認(rèn)為是可以的，產(chǎn)品本身而言超多重就是在分子POCT、小聯(lián)檢、多聯(lián)檢與測序這條報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）的時(shí)間線與病原譜覆蓋率中尋找一個(gè)位次，如果產(chǎn)品的確是臨床和患者急需的超多重依然能應(yīng)用于LDT。

疑問四：呼吸道超多重涉足居家送檢業(yè)務(wù)如何？

去年MT，JD的居家送檢業(yè)務(wù)異?；鸨?，相對的IVD企業(yè)也掙了不少錢。但我們要看為什么這個(gè)模式能掙錢，其最重要的還是市場有需求，因?yàn)槟且粫r(shí)段醫(yī)院的檢測能力達(dá)到上限，可依然有很多患者等待檢測，這個(gè)時(shí)候?yàn)榱藵M足患者的檢測需要居家外送應(yīng)運(yùn)而生。

可2024還會有免疫落差和病原體疊加帶來的新呼吸道疾病高發(fā)期嗎？即使是呼吸道疾病高發(fā)其患者人數(shù)和2023年相較如何？再者呼吸道疾病高發(fā)，醫(yī)院經(jīng)過去年歷練，其檢測能力是否能覆蓋患者的檢測需求？可預(yù)見的是2024年呼吸道感染人數(shù)的回落、醫(yī)院檢測能力的上升，2024年居家送檢業(yè)務(wù)能做多大多久，目前不好預(yù)測。

從另一個(gè)方面而言，居家送檢的確給目前未獲證的呼吸道超多重檢測一定的使用機(jī)會，只要價(jià)格合適參照MT首單69.9元，次單99.9元的12聯(lián)檢，遂20-40重的價(jià)格不宜過高。

疑問五：疾控和海關(guān)是呼吸道超多重的主要市場？

因?yàn)榇蠛七^往基本不涉及這兩個(gè)領(lǐng)域的市場，但從過往的政策文件來看超多重在疾控的開展是有跡可循。例如由財(cái)政部、國家疾控局、國家衛(wèi)健委提供經(jīng)費(fèi)并支持各地疾控檢測細(xì)菌性傳染病其中就包括了呼吸道癥候群的細(xì)菌檢測，其指標(biāo)就要求了很多典型及非典型細(xì)菌，同時(shí)鼓勵檢測真菌、病毒寄生蟲等指標(biāo)的核酸檢測。

而海關(guān)也會基于需求想企業(yè)定制化的要求一些非常規(guī)的panel。但基于國家政府部門的政策產(chǎn)生的需求，其轉(zhuǎn)化的市場又有多少？這才是大浩的疑惑點(diǎn)，希望有涉及疾控、海關(guān)核酸檢測業(yè)務(wù)的同行多多指教。

以上就是大浩對于呼吸道超多重分子檢測產(chǎn)品的幾點(diǎn)疑惑和看法。

我是一直努力的大浩，一位想做產(chǎn)品經(jīng)理的技術(shù)支持，我們下期見！

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