國家醫(yī)療局印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，國家醫(yī)保局組織專家研究制訂了按病組（DRG）付費(fèi)分組方案20版和按病種分值（DIP）付費(fèi)病種庫2.0版（以下合并簡稱為“2.0版分組”）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，并就做好分組應(yīng)用及支付方式改革相關(guān)工作通知如下。

一、做好2.0版分組落地執(zhí)行工作

（一）加快推進(jìn)2.0版分組落地。各地要高度重視2.0版分組落地使用工作，充分認(rèn)識20版分組對于加強(qiáng)醫(yī)保支付管理，提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算水平，推動支付方式改革縱深發(fā)展的重要意義。原則上，2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成20版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

（二）結(jié)合實際調(diào)整本地分組。在堅持DRG核心分組（ADRG）全國一致，DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際調(diào)整確定本地DRG細(xì)分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。及時做好醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊本地參數(shù)配置和落地應(yīng)用，確保新版分組嵌入后，能夠順利實現(xiàn)分組、結(jié)算、清算等工作，不影響醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。同時，要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同，及時維護(hù)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)真實、完整、準(zhǔn)確。

（三）用好特例單議機(jī)制。特例單議機(jī)制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

對因住院時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進(jìn)行審核評議，根據(jù)專家評議結(jié)果可實行項目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時予以補(bǔ)償。審核評議過程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，做到科學(xué)公正、便捷高效。統(tǒng)籌地區(qū)要對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，2025年7月對當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。探索除外機(jī)制，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費(fèi)或以權(quán)重（點數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費(fèi)。

（四）加強(qiáng)2.0版分組培訓(xùn)解讀。各地要加強(qiáng)對2.0版分組的培訓(xùn)，重點內(nèi)容是DRG/DIP分組的新變化，解讀入組規(guī)則和影響因素，充分體現(xiàn)貼近臨床、符合實際的分組調(diào)整導(dǎo)向。要采取多種形式將培訓(xùn)覆蓋到各級醫(yī)保部門、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要突出重點對象，覆蓋醫(yī)保部門實際從事相關(guān)工作的行政、經(jīng)辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦工作人員，切實提高醫(yī)保支付方式改革相關(guān)業(yè)務(wù)能力，保障2.0版分組落地實施。

二、提升醫(yī)保基金結(jié)算清算水平

（一）不斷提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算效率。各地要加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。要按協(xié)議落實“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵與約束并重，將醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。

各統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，進(jìn)一步提升結(jié)算效率，原則上費(fèi)用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。按季度或月及時全面地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋DRG/DIP入組、結(jié)算等情況，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整規(guī)范行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。

（二）鼓勵通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》有關(guān)要求，支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級財政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預(yù)付金?；痤A(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，并明確對象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)?；鸢踩?。預(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會公布，接受監(jiān)督。

（三）全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費(fèi)用。各級醫(yī)保部門要站在講大局、守信用的高度嚴(yán)格履行定點服務(wù)協(xié)議，及時足額撥付協(xié)議約定的醫(yī)?；?。同時，要指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時做好院內(nèi)財務(wù)處理。今年9月底前各地要對2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金（含居民醫(yī)保大病保險等）開展全面清理，維護(hù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。國家醫(yī)保局將適時進(jìn)行督導(dǎo)。

（四）探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理范疇。鼓勵有條件的省份對省內(nèi)異地就醫(yī)實行DRG/DIP付費(fèi)，參照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地病人醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治。逐步研究探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)。

三、加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療改革協(xié)同

（一）規(guī)范支出預(yù)算編制和調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格落實預(yù)算法及其實施條例、社會保險基金財務(wù)制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算。要將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，切實保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批后執(zhí)行。

（二）強(qiáng)化支付方式意見收集反饋。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機(jī)制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對于涉及省級或國家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見建議，要整理分類后按程序報送。國家醫(yī)保局將設(shè)立專門的意見郵箱，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議。

（三）健全完善談判協(xié)商機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立完善關(guān)于總額、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制，以客觀費(fèi)用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商過程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。

（四）建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步落實關(guān)于向社會公布醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等要求，定期向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門及時、全面、準(zhǔn)確通報本地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行整體情況、分項支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。

特此通知。

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附件：

1.按病組（DRG）付費(fèi)分組方案2.0版

2.按病種分值（DIP）付費(fèi)病種庫2.0版

國家醫(yī)療保障局辦公室 2024年7月17日