最新解讀丨2019 ASCCP風險管理共識指南的更新

2020年4月，美國陰道鏡及宮頸病理學會（ASCCP）正式發(fā)布了“The ASCCP Risk Based Management Consensus Guidelines”（ASCCP基于風險的管理指南）。3年多時間過去，ASCCP針對指南部分內容進行了勘誤和更新，本文總結了截至2023年9月對2019年指南的所有更新，具體更新總結如下。

1、批準《2021年篩查和管理艾滋病毒陽性或免疫抑制患者的機會性感染指南》

2019年的ASCCP指南批準了2018年的“成人和青少年艾滋病毒機會性感染的預防和治療指南”，該指南隨后于2021年更新。更新的機會性感染指南建議從21歲開始進行宮頸癌篩查，這與以前的指南建議在性行為開始1年后開始進行篩查有所不同。

2、指南明確了可對CIN2觀察患者單獨進行HPV檢測

建議聲明已更新，以澄清對于CIN2觀察的患者，單獨HPV檢測和聯(lián)合篩查都是可接受的。對于組織學診斷為HSIL的患者(CIN2)，如果對治療影響未來妊娠的擔憂超過對癌癥的擔憂，只要鱗柱交界處完全可見，且宮頸內取樣未發(fā)現(xiàn)CIN2+或未分級的CIN，則可以接受觀察或治療。如果組織學上的HSIL不能被界定為CIN2，則首選治療，但可以接受觀察。對于25歲或以上的患者，觀察包括間隔6個月的陰道鏡檢查和HPV檢測，最長達2年；在監(jiān)測期間，如果所有評估顯示低于組織學CIN2，且聯(lián)合篩查結果低于ASC-H或連續(xù)兩次單獨HPV檢測陰性，后續(xù)監(jiān)測應在第二次評估后1年進行，并使用基于HPV的檢測。如果連續(xù)3年監(jiān)測結果為陰性，則進行長期監(jiān)測。如果CIN 2持續(xù)存在2年，建議進行治療。圖8已更新以反映此更改。

3、指南修改了結果不滿意的細胞學重復檢查時間間隔，無需等待2個月，應盡快重復細胞學檢查

原指南建議，細胞學結果不滿意時，建議等待2-4個月重復細胞學檢測，此次聲明已更新，沒有必要在重復細胞學檢查前等待2個月。對于細胞學結果不滿意，無、未知或HPV檢測結果陰性的患者，建議盡快且不遲于4個月重復基于年齡的篩查(細胞學，聯(lián)合篩查或HPV初篩)。該建議經(jīng)過了幾次指南迭代，但證據(jù)審查支持修改2個月的等待期。2005年的一篇開創(chuàng)性文章專門解決了這個問題，并發(fā)現(xiàn)短間隔重復導致細胞減少的擔憂并不成立。在該研究中，763名女性細胞學取樣間隔為8~30天，2317名女性31至60天，1090名女性61至90天，491名女性91至120天，394名女性121至184天。研究發(fā)現(xiàn)，對不滿意的細胞學結果重復取樣檢測，ASC-US和HSIL在Pap間期組之間沒有差異。最重要的是，8至30天的間隔組樣品的近似細胞數(shù)量略好；此外，與≤CIN3相比，癌癥患者細胞學不滿意結果的發(fā)生率更高。在癌癥存在的情況下，等待重復一次不滿意的細胞學檢查，可能會導致傷害，特別是如果沒有對有癥狀的患者進行其他推薦檢查。因此，對2019年的建議進行了更新。

4、2019年指南中沒有提到的患者情況的處理方案 

（1）25歲及以上接受細胞學篩查的患者：對于25歲及以上單獨接受細胞學篩查的患者，應遵循2012年ASCCP指南，對于≥LSIL細胞學結果，推薦陰道鏡檢查。

（2）推薦陰道鏡檢查但未完成的患者管理方案：推薦但未完成陰道鏡檢查的病例中，如果先前結果為細胞學高級別病變[ASC-H、AGC、≥HSIL]，則建議進行陰道鏡檢查。如果先前的細胞學結果不是高級別病變，并且患者進行了重復HPV檢測或聯(lián)合篩查而不是陰道鏡檢查，如果重復檢查的結果顯示第二次HPV陽性和/或持續(xù)的細胞學異常(≥ASC-US)，建議進行陰道鏡檢查；如果重復檢測的結果為HPV陰性或聯(lián)合篩查陰性，1年內重復HPV檢測或聯(lián)合篩查是可接受的。

5、對2019年指南中的圖7進行了修訂

在CIN2+治療后，建議在6個月、18個月和30個月進行3次HPV檢測陰性或聯(lián)合篩查陰性，患者才能恢復3年的檢測間隔。2019年指南的風險估計表明，在組織學HSIL/CIN2-3切除治療后，需要每1年連續(xù)進行三次HPV檢測或聯(lián)合篩查陰性，以確定風險足夠低的患者，可以安全返回3年的檢測間隔。2019年指南建議在切除手術后6個月進行第一次檢查。圖7錯誤地推薦了在6個月時進行HPV檢測或聯(lián)合篩查，隨后連續(xù)3年進行HPV檢測或聯(lián)合篩查(總共4次連續(xù)陰性檢測)。本次對圖7進行了修正，澄清在治療后的6個月、18個月、30個月總共需要3次基于HPV的陰性檢測，以恢復到3年的檢測間隔。并對隨訪數(shù)字還進行了修改，以明確隨訪應間隔3年，至少隨訪25年，并且持續(xù)到65歲，只要患者健康狀況良好，就可以繼續(xù)隨訪。

6、對2019年指南圖2的圖例進行了修訂，明確了出現(xiàn)輕度篩查異常結果，而陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)高級別病變后的處理算法

為了清晰起見，此處重復了圖中的圖例：該圖展示了如何根據(jù)風險估計來管理常見輕度異常篩查結果的患者(HPV陽性，ASC-US)，最初的篩查結果會導致陰道鏡檢查(即刻風險4.45%)。如果陰道鏡檢查顯示＜CIN2，5年風險為2.9%（1年隨訪）。在為期1年的回訪中，第二次HPV陽性、ASC-US的即刻風險為3.1%。請注意，如果陰道鏡檢查是任何輕度異常結果(即＜ASC-H），則建議進行類似的處理。如果第二次陰道鏡檢查后的HPV檢測結果為陰性，建議3年后復診。如第二次陰道鏡后復查檢查結果是HPV陽性伴任意細胞學結果，或者是HPV檢測陰性且細胞學結果≥ASC-H，都建議進行陰道鏡檢查。對于HPV陰性的ASC-US/LSIL，建議在1年隨訪。

未來指南還會隨著新技術的應用，與新技術相關的風險估計變化等變化進行實時更新，以不斷完善臨床診療方案。

參考文獻：

Rebecca B. Perkins,etal.2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines: Updates Through 2023.Journal of Lower Genital Tract Disease 28, (1), 2024.