GOCM專(zhuān)欄丨提高宮頸癌篩查效率的有效解決方案——自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)

在宮頸癌防控的征程中，一項(xiàng)頗具前景的技術(shù)正悄然改變著篩查的格局—自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)。近期，美國(guó)德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心終身教授Wenxin Zheng（鄭文新）教授和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院李曉教授在GOCM期刊上發(fā)表了重要述評(píng)，深入探討了這一技術(shù)如何提高宮頸癌篩查效率，為全球消除宮頸癌戰(zhàn)略注入新的活力。

?一、前言

自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)是一種頗具前景的宮頸癌篩查方法，特別是在醫(yī)療資源不足區(qū)域。盡管HPV疫苗可以有效預(yù)防宮頸癌，但篩查仍是宮頸癌防控的關(guān)鍵。從宮頸細(xì)胞學(xué)初篩向HPV初篩的策略轉(zhuǎn)變是近幾十年來(lái)公共衛(wèi)生領(lǐng)域重大進(jìn)展之一。HPV初篩可以有效提高疾病診斷敏感性，還能安全的延長(zhǎng)篩查間隔。更重要的是，分子檢測(cè)的方法為篩查提供了自采樣的可能。2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了全球加速消除子宮頸癌戰(zhàn)略，目標(biāo)之一為在2030年前實(shí)現(xiàn)70%的35~45歲女性接受篩查。然而，由于全球?qū)m頸癌防控的高負(fù)荷，使得替代性宮頸癌篩查方法（如自取樣HPV檢測(cè)）的發(fā)展尤為重要，從而更好滿(mǎn)足不同人群的需求。

?二、現(xiàn)有宮頸癌篩查模式的局限

盡管存在諸多優(yōu)勢(shì)，當(dāng)前的宮頸癌篩查方法仍存在局限。由于技術(shù)、地域或社會(huì)文化方面的障礙，包括收入、醫(yī)保、人種和民族等方面，即便在美國(guó)仍有20%~30%的目標(biāo)人群未能接受宮頸癌篩查，并且56%新診斷宮頸癌患者在診斷前4至36個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)篩查。因此，有必要去探索新的篩查模式來(lái)克服這些困難。

?三、自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)的方法學(xué)和發(fā)展現(xiàn)狀

1. 采樣與檢測(cè)方法

首個(gè)通過(guò)陰道灌洗進(jìn)行自取樣用于HPV檢測(cè)的文獻(xiàn)報(bào)道于1992年。此后，包括刷子、拭子和棉塞等多種采集方式被陸續(xù)報(bào)道。1999年Hillemanns等首次對(duì)自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其對(duì)CIN2+的檢測(cè)靈敏度高達(dá)93%。不同的HPV檢測(cè)方法也會(huì)影響自取樣準(zhǔn)確性。研究發(fā)現(xiàn)自取樣進(jìn)行HPV DNA PCR檢測(cè)，其準(zhǔn)確性和傳統(tǒng)臨床醫(yī)生采集宮頸樣本（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)生采樣）相當(dāng)。而HPV mRNA檢測(cè)雖然在高危人群表現(xiàn)優(yōu)秀，但尚未在初篩中得到證實(shí)，仍需進(jìn)一步積累證據(jù)。

2.可接受性、準(zhǔn)確性與篩查效果

相較于醫(yī)生采樣，自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)無(wú)論在高收入國(guó)家還是低收入國(guó)家，都能顯著提升宮頸癌篩查參與度和操作便捷性。自取樣不僅有助于保護(hù)個(gè)人隱私、便捷高效，還能有效減輕受檢者的不適感。同時(shí)自取樣與醫(yī)生采樣在檢測(cè)高危HPV方面，具有相似的高靈敏度、特異性和陰性預(yù)測(cè)值。

一項(xiàng)基于26個(gè)研究（涉及10071名參與者）薈萃分析顯示，自取樣與醫(yī)生采樣進(jìn)行HPV檢測(cè)的總體一致率為88.7%（95%置信區(qū)間：86.3%~90.9%）。陽(yáng)性和陰性一致率分別為84.6%（95%置信區(qū)間：79.9%~88.7%）和91.7%（95%置信區(qū)間：89.1%~94.0%），Κ值為0.72（95%置信區(qū)間：0.66~0.78）。亞組分析表明，與其他檢測(cè)方法相比，靶向擴(kuò)增為基礎(chǔ)的DNA檢測(cè)方法如PCR，具有最高的一致性（82.3%~86.7% vs. 90.4%）。在接受HPV篩查的女性中，自取樣在檢測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)或更高級(jí)別病變（CIN2+）方面并不劣于醫(yī)生采樣，不同檢測(cè)方法的靈敏度范圍為74%~92%，特異度為87%~94%，陰性預(yù)測(cè)值均超過(guò)98%。來(lái)自PaVDaG研究的五年隨訪數(shù)據(jù)顯示，自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)對(duì)CIN3+的靈敏度和對(duì)≤CIN1的特異度僅略低于醫(yī)生采樣：分別為0.95（95%置信區(qū)間：0.90~0.99；PMcN=0.0625）和0.98（95%置信區(qū)間：0.95~1.00；PMcN≤0.0001）。

綜上，自取樣顯示出與醫(yī)生采樣相似的HPV感染率和優(yōu)秀的CIN2+和CIN3+檢出率。越來(lái)越多的證據(jù)支持自取樣的準(zhǔn)確性和有效性有助于提高宮頸癌篩查覆蓋率，特別在醫(yī)療資源有限的發(fā)展中國(guó)家。這一結(jié)論在那些存在心理和文化障礙的發(fā)展中國(guó)家中得到進(jìn)一步證實(shí)。

?四、未來(lái)發(fā)展方向

自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)正逐步在全球范圍內(nèi)開(kāi)展應(yīng)用。到2021年2月，世界衛(wèi)生組織（WHO）的194個(gè)成員國(guó)里，已經(jīng)有48個(gè)國(guó)家采用自采樣HPV初篩，其中17個(gè)國(guó)家將其納入了國(guó)家篩查計(jì)劃，包括低收入國(guó)家2個(gè)，中低收入國(guó)家5個(gè)，中高收入國(guó)家4個(gè)，和高收入國(guó)家6個(gè)。值得一提的是，高收入國(guó)家自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)比例明顯高于低收入和中等收入國(guó)家。如今，WHO已推薦自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)作為宮頸癌篩查可選方案，2024年5月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）也批準(zhǔn)自取樣HPV檢測(cè)技術(shù)可用于宮頸癌篩查。

展望未來(lái)，研究表明尿液樣本作為一種非侵入性的自取樣方法，檢測(cè)CIN2+的靈敏度與醫(yī)生采樣相似。這種方法可能為宮頸癌篩查不足的女性提供一種更加便捷的選擇。隨著分子篩查技術(shù)的進(jìn)步，如HPV擴(kuò)展基因分型、HPV病毒載量、E6/E7 mRNA和甲基化檢測(cè)等的問(wèn)世，將進(jìn)一步提高宮頸癌篩查效能。這些技術(shù)有可能通過(guò)識(shí)別特定的高危人群來(lái)優(yōu)化篩查流程。當(dāng)然，以上方法仍需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，以確保其在初篩中的準(zhǔn)確性和可靠性。例如，HPV擴(kuò)展基因分型可以區(qū)分各種高危HPV類(lèi)型，這些類(lèi)型可能具有不同的進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。在自取樣的HPV陽(yáng)性樣本中進(jìn)一步評(píng)估HPV病毒載量可能增加CIN2+檢測(cè)的靈敏度和特異性變，從而提高篩查有效性。同樣，HPV E6/E7 mRNA提示病毒致癌基因表達(dá)，這與高級(jí)別宮頸病變的發(fā)展密切相關(guān)。

綜上，自取樣HPV檢測(cè)有望成為宮頸癌篩查的初篩方法之一。通過(guò)和前述優(yōu)秀的分子篩查技術(shù)結(jié)合，自取樣不能讓篩查更精準(zhǔn)、更有效，從而節(jié)約開(kāi)支，同時(shí)還能讓更多人愿意接受篩查，從而解決全球篩查率偏低這一難題，為全球消滅宮頸癌戰(zhàn)略標(biāo)作出貢獻(xiàn)。

編譯：李曉

審校：潘榮玲

作者簡(jiǎn)介：

Wenxin Zheng（鄭文新）教授

Wenxin Zheng（鄭文新）教授，博士/博士后研究生導(dǎo)師，世界著名婦產(chǎn)科及婦產(chǎn)科病理學(xué)家?，F(xiàn)任美國(guó)德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心終身教授，Mark and Jane Gibson杰出冠名榮譽(yù)教授，世界杰出華人病理學(xué)家，發(fā)表SCI論文300余篇。主編《婦產(chǎn)科病理學(xué)》等中、英文專(zhuān)著5部，著作目前均已成為國(guó)內(nèi)外領(lǐng)域權(quán)威工具書(shū)。是中國(guó)國(guó)家自然基金特約評(píng)審專(zhuān)家，長(zhǎng)江學(xué)者及特聘教授評(píng)審專(zhuān)家，教育部百名海外名師，多家SCI雜志編委。

原文鏈接：

https://gocm.bmj.com/content/4/3/e000059

引用格式：

Li X, Zheng W. Enhancing cervical cancer screening: the promise and future of self-sampling HPV testing. Gynecol Obstet Clin Med 2024;4:e000059.

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