界定口腔拭子在結(jié)核病診斷中的實(shí)用性

通過核酸擴(kuò)增檢測（TB-NAAT）對痰液中的結(jié)核分枝桿菌（M. tuberculosis）進(jìn)行快速微生物學(xué)確認(rèn)，是診斷結(jié)核病及識別可能耐藥性的重要步驟。與痰涂片和培養(yǎng)相比，這些檢測顯著提高了診斷檢出率，并縮短了對藥物敏感或耐藥結(jié)核病患者開始治療所需的時(shí)間。

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然而，在8歲以下兒童（因其無法咳痰，常將痰液吞咽）以及無咳嗽或干咳患者中，獲取呼吸道標(biāo)本仍然具有挑戰(zhàn)性。誘導(dǎo)痰、鼻咽抽吸物和胃抽吸物雖非復(fù)雜操作，但仍需專業(yè)培訓(xùn)、設(shè)備支持以及適當(dāng)?shù)母腥绢A(yù)防與控制措施。血液中的診斷生物標(biāo)志物尚未完全成熟，而尿液脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）檢測僅對特定患者群體有幫助。此外，這些生物標(biāo)志物無法提供結(jié)核分枝桿菌的耐藥譜信息——而這正是基于病原體檢測的一大關(guān)鍵優(yōu)勢。因此，在難以獲取胃抽吸物、誘導(dǎo)痰或咽部抽吸物等復(fù)雜且侵入性標(biāo)本的情況下，采用拭子采集上呼吸道樣本成為一種頗具吸引力的選擇。

E. Chandler Church及其同事近期在《柳葉刀·全球健康》（The Lancet Global Health）發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，及時(shí)評估了頰黏膜和舌部拭子檢測的敏感性和特異性，為我們思考這類侵入性更低的采樣方法在成人和兒童結(jié)核病診斷流程中的潛在作用提供了重要參考。該綜述納入了15項(xiàng)成人研究和5項(xiàng)兒童研究。成人中口腔拭子的敏感性范圍為36%至91%；由于兒童結(jié)核病通常菌量較少（paucibacillary），其敏感性較低，范圍為5%至42%。所有研究中，無論成人還是兒童，總體特異性均較高，介于66%至100%之間。這些結(jié)果與既往報(bào)道的匯總敏感性56.7%（95% CI 44.3–68.2）和匯總特異性91.3%（81.0–96.3）基本一致。

作者指出，目前在前處理階段仍存在諸多知識空白，包括合適的拭子類型和采樣部位（舌部 vs 頰黏膜）、樣本儲存方式以及實(shí)驗(yàn)室優(yōu)化技術(shù)等。理想情況下，應(yīng)使用市售的自動化TB-NAAT平臺（如Xpert MTB/RIF Ultra）評估其可行性。綜述中多項(xiàng)研究采用的是實(shí)驗(yàn)室自建檢測方法，這可能是導(dǎo)致口腔樣本敏感性和特異性低于Xpert MTB/RIF Ultra檢測的原因之一。

疾病嚴(yán)重程度、菌載量高低以及能否自主咳痰，是決定該采樣策略相對于痰液敏感性的關(guān)鍵因素。在高菌載量人群中，口腔拭子的表現(xiàn)可能與痰液相當(dāng)；但在菌載量較低的人群中（例如無法咳痰者或參與大規(guī)模篩查者），其應(yīng)用價(jià)值尚不明確。

納入兒童的研究數(shù)量少于成人研究，且兒童口腔拭子的敏感性僅為5%至42%。其中三項(xiàng)來自南非的研究主要納入住院兒童，提示病情較重、確診結(jié)核的可能性更高，這與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的兒童情況不同。這些研究中的敏感性數(shù)據(jù)可能反映了在住院兒童中，口腔拭子相較于誘導(dǎo)痰或胃抽吸物的預(yù)期檢出效能。一項(xiàng)針對291名南非兒童的最大規(guī)模研究顯示，使用Xpert MTB/RIF Ultra檢測口腔拭子的敏感性為22%（95% CI 15–32%），其參考標(biāo)準(zhǔn)為其他呼吸道標(biāo)本（非口腔拭子）的Xpert MTB/RIF Ultra或培養(yǎng)陽性。盡管作者未報(bào)告胸部X光所反映的疾病嚴(yán)重程度，但數(shù)據(jù)顯示：90例確診結(jié)核患兒中有72例（80.0%）住院，157例未確診結(jié)核患兒中有119例（75.8%）住院，提示病情普遍較重。

Church等人綜述中報(bào)告的口腔樣本敏感性略低于糞便樣本使用Xpert MTB/RIF Ultra的匯總敏感性（53%，95% CI 35–70%），后者匯總特異性高達(dá)98%（93–99%）。然而，盡管敏感性較低，口腔拭子的優(yōu)勢顯而易見：檢測不依賴排便，醫(yī)護(hù)人員可在當(dāng)天完成采樣。這一點(diǎn)至關(guān)重要，因?yàn)榧S便樣本常因未能及時(shí)收集而導(dǎo)致檢測失敗。例如，在一項(xiàng)涵蓋六個(gè)非洲國家住院兒童的研究中，1169名兒童中有1140名（97.5%）成功采集了鼻咽抽吸物，但僅有942名（80.6%）成功留取了糞便樣本。

總體而言，口腔拭子前景可期，但目前報(bào)告的敏感性尚未達(dá)到世界衛(wèi)生組織（WHO）對診斷工具設(shè)定的閾值。我們希望未來通過優(yōu)化樣本采集流程（包括患者自采）和檢測方法，進(jìn)一步提高其敏感性。后續(xù)研究應(yīng)納入從輕癥到重癥的各類確診結(jié)核病患者，以評估口腔樣本敏感性如何隨疾病嚴(yán)重程度變化，從而明確其在診斷路徑中的定位。針對兒童的研究還應(yīng)納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的患兒，他們通常病情較輕、確診率較低，更貼近真實(shí)世界場景。此外，還需比較口腔樣本與糞便樣本在樣本獲取成功率、可行性和患者接受度方面的差異。

利益沖突聲明：HR曾獲得默克、Sharp & Dohme公司及Aid for Aids的咨詢費(fèi)，從艾伯維（AbbVie）獲得酬金或講課費(fèi)，并曾擔(dān)任TB Speed和Empirical項(xiàng)目的數(shù)據(jù)安全監(jiān)查委員會或顧問委員會成員。MMvDZ曾獲得由歐盟支持的EDCTP2項(xiàng)目（TMA2019SFP-2836 TB lung-FACT2）以及美國國立衛(wèi)生研究院Fogarty國際中心（K43TW011028）的科研資助。

參考

1.WHO世界衛(wèi)生組織推薦的用于檢測結(jié)核病和耐藥結(jié)核病的分子快速診斷測試選擇手冊

世界衛(wèi)生組織，日內(nèi)瓦，2022年

2.Nogueira, BMF ? Krishnan, S ? Barreto-Duarte, B ? 等人。

活動性結(jié)核病診斷生物標(biāo)志物：進(jìn)展與挑戰(zhàn)

EMBO 分子醫(yī)學(xué)。 2022 年；14、e14088

3.Church，EC ? Steingart，KR ? Cangelosi，GA ? 等人

成人和兒童肺結(jié)核快速分子診斷檢測的口腔拭子：系統(tǒng)評價(jià)

《柳葉刀全球健康》 2024; 12 : e45-e54

4.Savage, HR ? Rickman, HM ? Burke, RM ? 等。

上呼吸道樣本診斷結(jié)核分枝桿菌感染的準(zhǔn)確性：系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析

《柳葉刀-微生物學(xué)》 2023; 4 : e811-e821