如何界定正常、異常樣本

 臨床中既沒有衛(wèi)生部、國家法定標準，也沒有國際、國家級醫(yī)學學術團體，期刊雜志書籍標準的疾病，作者在參考有關醫(yī)學權威著作的基礎上，根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和歸轉，結合自己的臨床經(jīng)驗體會，撰寫診斷標準和療效判斷標準。

《臨床疾病診斷與療效判斷標準》中的診斷與療效判斷標準：凡有衛(wèi)生部和國家頒布的診斷標準、療效判定標準和法定標準均按衛(wèi)生部和國家頒布的標準編人《臨床疾病診斷與療效判斷標準》，以便與衛(wèi)生部和國家頒布的標準保持一致；凡衛(wèi)生部和國家沒有頒布標準的疾病，但有國際、國家級醫(yī)學學術團體，或國家級醫(yī)學期刊、國家級出版社出版的圖書上可以找到診斷標準和療效判斷標準的，也盡可能編人了《臨床疾病診斷與療效判斷標準》；既沒有衛(wèi)生部、國家法定標準，也沒有國際、國家級醫(yī)學學術團體，期刊雜志書籍標準的疾病，作者在參考有關醫(yī)學權威著作的基礎上，根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和歸轉，結合自己的臨床經(jīng)驗體會，撰寫診斷標準和療效判斷標準。

臨床診斷過程中，我們看待每一項檢測指標，都會問檢測結果是“正常（normality）”還是“異常（abnormality）”？

臨床檢驗數(shù)據(jù)形式一般表現(xiàn)為：

（1）二分類變量：如胃鏡檢查會報告十二指腸降部無充血，未見潰瘍等；

（2）等級變量：如尿潛血檢測結果，經(jīng)過離心沉淀后的尿液，在顯微鏡下每高倍視野，發(fā)現(xiàn)紅細胞數(shù)少于2個，即為“陰性”，發(fā)現(xiàn)10個紅細胞就計為“+”，20個計為“++”，30個計為“+++”，40個計為“++++”，加號越多，說明腎臟固有細胞損傷越厲害；

（3）連續(xù)變量：如甘油三酯的測量值為0.68μmol/L。對于直觀的檢查結果，如胃鏡、核磁成像等，一般會報告有無病變，容易理解。但對于等級變量與連續(xù)變量，其測量值與疾病的進展與嚴重程度有關，而臨床實踐中又需要界定其診斷標準，因此了解診斷標準的界定方法將有助于我們理解診斷試驗的準確性。

一、參考區(qū)間（reference interval, RI）

參考區(qū)間（reference interval, RI），是指某項生理指標在絕大多數(shù)“正常人”中的分布范圍，這里的絕大多數(shù)常指95％的人?？赡芫褪且驗槎x中的“正常人”，我國喜歡叫參考區(qū)間為“正常值范圍”，事實上，所謂“正常人”只是指排除了影響所研究指標的疾病和有關因素的同質人群。確定參考區(qū)間的研究程序包括：定義研究對象（研究總體），確定抽樣方法，決定參考區(qū)間取單側還是雙側，估算樣本量，統(tǒng)一測量方法，統(tǒng)計分析。詳細內容可參考《Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in theClinical Laboratory; Approved Guideline, 3rd edition》。

本文僅對其中的兩個重要方面進行解釋：

（1）決定參考區(qū)間的單雙側，即根據(jù)一個指標是否過大、過小均屬異常，決定該指標的參考值范圍是雙側范圍還是單側范圍。若一個指標過大、過小均屬異常，則相應的參考值范圍既有上限又有下限，是雙側參考值范圍；若一個指標僅過大屬異常，則此指標的參考值范圍只有上限，是單側參考值范圍；若一個指標僅過小屬異常，則此指標的參考值范圍只有下限，也是單側參考值范圍。（2）統(tǒng)計分析方法的選擇。當某生理指標為連續(xù)變量，且符合正態(tài)或近似正態(tài)分布時，可采用正態(tài)分布法確定正常值范圍；當其分布不符合正態(tài)分布時，采用百分位數(shù)法確定正常值范圍。需要注意的是：正常與異常是兩個相對概念，很少有生理指標的測量值在患者與非患者之間是截然區(qū)分開來的，相反，患者與非患者的測量值常常會有重疊覆蓋。

二、ROC曲線

對于等級變量或連續(xù)變量，不可能出現(xiàn)絕對的異常或正常，如有的患者空腹血糖值一直高出正常值范圍，但卻一直沒有觀察到糖尿病眼底的微血管改變。因此，異常不一定代表著有臨床意義。常用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC curve）確定有臨床診斷價值的的診斷閾值（cut-off point），也叫截點值。

三、臨床判斷

在臨床上，一項診斷測試的測量值為多大時才需要治療，常根據(jù)人群調查結果來判斷。如：血糖控制在什么水平時，可以最大程度降低患者發(fā)生卒中的風險？這些界值一般是通過大樣本、前瞻性的臨床觀察獲得的。在某些情況下，醫(yī)生可能需要根據(jù)臨床經(jīng)驗做出判斷。

參考文獻：

彭曉霞，馮福民. 臨床流行病學，第一版. 北京： 北京大學醫(yī)學出版社. 2014.4

CLSI.Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the ClinicalLaboratory; Approved Guideline—Third Edition. CLSI document C28-A3. Wayne, PA:Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008

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